RCT-urile homeopatiei măsoară, în esență, zgomotul, dar numai zgomotul pozitiv.

După adăugarea homeopatiei la tratamentul convențional, multe cazuri nereușite s-au îmbunătățit (Marian și colab. 2008). Caracterul repetitiv al unor astfel de experiențe a actualizat treptat credința noastră, în concordanță cu teoria bayesiană (Rutten 2008).

Cu alte cuvinte, Rutten și colab. care admit că sursa „prejudecății lor pozitive de plauzibilitate” față de homeopatie se bazează pe anecdote. Aceasta este, până la urmă, ceea ce este „experiența de practică”: anecdote, părtinire de confirmare și altele asemenea. Este același motiv pentru care dr. Jay Gordon, de exemplu, crede că vaccinurile provoacă autism atunci când dovezile din studii epidemiologice mari nu susțin această credință. El vede ceea ce crede că sunt cazuri de „rănire prin vaccin” care se manifestă ca autism și, pentru că el crede că cardiline prospect vaccinurile provoacă autism, atribuie autismul pacienților săi vaccinurilor. Rutten și colab. citează, de asemenea, studiile „pragmatice” non-orb, nerandomizate „lumea reală” ca contribuind la părtinirea lor de plauzibilitate înainte de testare față de homeopatie.

Credința înainte de proces: știință versus anecdotă

Am susținut că EBM are un neajuns, iar acest neajuns este că EBM nu ia în considerare în mod adecvat probabilitatea anterioară în evaluarea dovezilor. În EBM, dovezile clinice sunt toate, iar dovezile din RCT (sau chiar mai bine, meta-analize sau revizuiri sistematice ale RCT) guvernează grămada. Acest lucru nu este nerezonabil atunci când RCT-urile sunt efectuate numai pentru ipoteze care au fost dezvoltate printr-un proces științific care preia observații preclinice și se bazează pe acestea, astfel încât dovezile existente le consideră rezonabil de plauzibile. CAM în general și homeopatia în special nu sunt un astfel de caz. RCT-urile homeopatiei măsoară, în esență, zgomotul, dar numai zgomotul pozitiv. Unele studii vor părea pozitive, iar prejudecățile de publicare se vor asigura că studiile în care pacienții cărora li se administrează homeopatie se descurcă mai rău este puțin probabil să fie publicate, astfel încât să vedem în literatură doar studii negative sau studii aparent pozitive din cauza întâmplării aleatorii, fie singure. sau combinat cu un design slab al studiului și/sau părtinire. Noi și alții am propus luarea în considerare a probabilității anterioare, atât pentru a decide ce ipoteze trebuie testate în studiile clinice, cât și pentru a interpreta rezultatele studiilor clinice existente.

Faptul este că întotdeauna am ținut cont de plauzibilitate atunci când decidem ce studii clinice să efectuăm. Trebuie, deoarece nu avem resurse nelimitate, subiecți umani sau cercetători pentru a testa într-un RCT fiecare ipoteză care apare. Doar că nu. De fapt, resursele noastre sunt în prezent mai restrânse decât au fost în cel puțin 20 de ani, liniile de plată ale NIH plutind în jurul percentilei a 7-a în unele institute. Mai mult decât atât, înseși bazele eticii medicale, așa cum sunt stabilite în declarația de la Helsinki, necesită ca experimentele subiecților umani să aibă un fundal puternic de știință de bază care să o susțină. Întrebarea este: cum vrem să stabilim cu prioritate ce încercări se fac? Pe ce ne bazăm estimările de plauzibilitate anterioară care ne influențează deciziile cu privire la studiile clinice pe care să le efectuăm și cum să interpretăm datele din studiile clinice existente? Homeopati precum Rutten și colegii ar propune să ne bazăm estimarea plauzibilității anterioare pe anecdotă, gândire magică și dovezi dubioase din studiile clinice și in vitro, ignorând improbabilitatea anterioară masivă și bine stabilită a homeopatiei la care va ajunge o evaluare științifică rațională. Oamenii de știință își bazează evaluarea plauzibilității anterioare pe baza unei interpretări cât mai obiective a datelor științifice existente.

Știu pe care aș alege.

Am și un mesaj pentru Rutten și sunt o trupă veselă de homeopati. Ne acuzați de „prejudecată de plauzibilitate” ca și cum ar fi un lucru rău. Nu este. După cum a subliniat Mark Crislip, ceea ce ar trebui să fie numit de fapt părtinire de plauzibilitate este părtinire de realitate. Suntem părtinitori față de realitate. Homeopatii sunt părtinși față de ceea ce ei cred că este realitate, dar este în realitate o gândire magică.

Din nou, știu pe care aleg.

În cele din urmă, nu avem resurse nelimitate pentru a testa fiecare ipoteză pe care oricine o poate gândi. Nu există bani. Nu sunt destui oameni de stiinta. Chiar și lăsând deoparte problemele etice grave care vin odată cu testarea unor remedii foarte improbabile pe subiecți umani, nu există suficienți subiecți umani pentru a testa medicamentele promițătoare care au o probabilitate rezonabilă de a funcționa (adică de a fi eficiente și sigure) pe baza testelor preclinice. . Constrângerile legate de resurse au existat dintotdeauna, iar oamenii de știință nu au testat niciodată ce dracu’ le-ar fi plăcut să testeze. Plauzibilitatea a fost întotdeauna o parte importantă în a decide ce experimente să facă, ce compuși promițători să ducă la studiile clinice, ce tratamente să încerce. Gândiți-vă la asta astfel: am putea estima plauzibilitatea cât de atent putem pe baza testelor științifice, a dovezilor publicate în literatura științifică existentă și a datelor din studiile clinice pilot mici. Sau, luând abordarea lui Rutten și colab., putem estima plauzibilitatea din experiența anecdotică, experimente îndoielnice și studii clinice și considerații care ignoră complet legile fizicii și chimiei.

Din nou, știu ce metodă aleg.

Autor

David Gorski

Informațiile complete ale Dr. Gorski pot fi găsite aici, împreună cu informații pentru pacienți.David H. Gorski, MD, PhD, FACS este chirurg oncolog la Institutul de Cancer Barbara Ann Karmanos specializat în chirurgia cancerului de sân, unde servește și ca medic de legătură al Colegiului American de Chirurgii Comitetului pentru Cancer, precum și profesor asociat de chirurgie. și membru al facultății programului de absolvire în biologie a cancerului de la Wayne State University. Dacă sunteți un potențial pacient și ați găsit această pagină printr-o căutare pe Google, vă rugăm să consultați informațiile biografice ale Dr. Gorski, declinările de responsabilitate cu privire la scrierile sale și notificarea pacienților aici.

Poate fi frustrant, și uneori chiar și puțin deprimant, să fii sceptic. Promovarea rațiunii și a medicinei bazate pe știință se simte adesea ca un efort sisif care atrage multă ostilitate și ad hominem atacuri ale susținătorilor pseudoștiinței și puține victorii concrete. Dar din când în când, ceva se întâmplă să dea puțină speranță și inspirație.

În 2010, de exemplu, a apărut raportul Comisiei de Știință și Tehnologie a Camerei Comunelor despre homeopatie, demascând în mod clar homeopatia pentru relicva vitalistă din secolul al XVIII-lea care este (deși, din păcate, politica este complicată și adesea nemișcată de simplul adevăr științific, iar guvernul nu a îmbrățișat cu nerăbdare constatările sau recomandările comitetului). Cam în același timp, Asociația Medicală Britanică a numit homeopatia „vrăjitorie” și a recomandat să nu mai fie susținută de Serviciul Național de Sănătate. Mai recent, directorul medical din Marea Britanie a recunoscut în mod deschis că homeopatia este „un gunoi”. Poate că a existat o schimbare în vânt? Poate că există speranță că instituțiile guvernamentale și medicina de masă organizată aici, în SUA, ar putea fi dispuse să înceapă să ia atitudine împotriva pseudoștiinței, așa cum obișnuiau în zilele înainte de Wilk vs American Medical Association?

În calitate de medic veterinar, am fost deosebit de încântat și inspirat în martie 2012, când Asociația Australiană Veterinară (AVA) s-a alăturat această mișcare și a luat  o poziție fermă și publică cu privire la terapiile neștiințifice, în special spălându-și mâinile de homeopatie:

Resursele Asociației Veterinare Australiane (AVA) nu vor fi utilizate pentru a promova terapii care, în opinia Consiliului, nu sunt compatibile cu înțelegerea actuală a fiziologiei și fiziopatologiei și care s-au dovedit a fi ineficiente de corpul actual de cunoștințe acumulate.

Că Consiliul a convenit că terapiile veterinare de homeopatie și homotoxicologie sunt considerate terapii ineficiente, în conformitate cu rezoluția Consiliului de promovare a AVA a terapiilor ineficiente.

Acest lucru a reflectat politicile Asociației Veterinare Britanice și ale altor grupuri naționale de veterinari din Suedia, Danemarca și din alte părți ale Europei. Ideea că jucătorul central în medicina veterinară organizată din SUA, Asociația Americană de Medicină Veterinară (AVMA), care are ca membri a peste 80% din medicii veterinari autorizați din țară, ar putea fi mutat să ia o poziție similară a început să pară. ca o posibilitate realistă.

Politica existentă a AVMA privind medicina veterinară complementară și alternativă (CAVM) are unele sentimente frumoase în ea.

AVMA consideră că toate medicamentele veterinare, inclusiv CAVM, ar trebui să respecte aceleași standarde. Afirmațiile privind siguranța și eficacitatea ar trebui, în cele din urmă, să fie dovedite prin metoda științifică… Practicile și filozofiile care sunt ineficiente sau nesigure ar trebui să fie eliminate…

Cu toate acestea, în cei aproximativ 11 ani de când această politică a fost adoptată, nicio practică sau filozofie actuală nu a fost eliminată sau identificată ca incompatibilă cu metoda științifică sau cu cunoștințele științifice stabilite. A devenit doar o acoperire instituțională pentru medicii veterinari care practică terapii alternative să susțină că acestea sunt recunoscute și compatibile cu medicina științifică, în ciuda lipsei de dovezi semnificative.

Așa că un grup de medici veterinari de la Asociația Medicală Veterinară din Connecticut (CVMA) și Asociația de Medicină Veterinară Bazată pe Dovezi (EBVMA; al cărei președinte sunt în prezent), a decis să trimită o rezoluție organului de conducere al AVMA (Casa Delegaților), reafirmând că medicina veterinară ar trebui să se bazeze pe știință și identificând în sfârșit homeopatia drept prostia pseudoștiințifică care este.

Textul integral al rezoluției poate fi găsit aici, dar nucleul acesteia se află în aceste declarații:

HOTĂRÂT, că Asociația Medicală Veterinară Americană (AVMA) afirmă că:

Siguranța și eficacitatea terapiilor veterinare ar trebui să fie determinate de investigații științifice.Atunci când dovezi științifice solide și larg acceptate demonstrează că o anumită practică este ineficientă sau că prezintă riscuri mai mari decât posibilele sale beneficii, astfel de filozofii și terapii ineficiente sau nesigure ar trebui să fie eliminate.În conformitate cu politica AVMA privind medicina veterinară complementară și alternativă, AVMA descurajează utilizarea terapiilor identificate ca nesigure sau ineficiente și încurajează utilizarea terapiilor bazate pe principii solide și acceptate ale științei și medicinei veterinare.S-a demonstrat în mod concludent că homeopatia este ineficientă.

Nu există nimic aici care ar trebui să fie controversat pentru marea majoritate a medicilor veterinari care practică medicina convențională. Și în timp ce susținătorilor tuturor pseudoștiinței le place să pretindă că practicile lor sunt legitime din punct de vedere științific, dovezile că homeopatia este atât incompatibilă cu știința consacrată (nu ar trebui să funcționeze), cât și în mod demonstrabil ineficientă (nu funcționează) este copleșitoare. CVMA și EBVMA au însoțit rezoluția cu o carte albă, The Case Against Homeopathy, care a ilustrat în detaliu următoarele puncte:

Este în general acceptat în medicina veterinară și umană că siguranța și eficacitatea terapiilor medicale sunt cel mai bine determinate de investigații științifice și dovezi științifice.Principiile homeopatiei sunt incompatibile cu cunoștințele științifice bine stabilite.Există cercetări preclinice abundente care arată că majoritatea remediilor homeopate (cele care sunt foarte diluate) nu au efecte biologice.Există cercetări clinice abundente la oameni care arată că homeopatia nu este mai eficientă decât placebo.Cercetarea veterinară limitată disponibilă este în concordanță cu cercetările efectuate la om, care arată că homeopatia are doar efecte placebo, nu efecte specifice tratamentului terapeutic.

Rezoluția a avut sprijin în rândul unei game largi de medici veterinari care lucrează în diferite domenii. Avizele oficiale au venit de la Colegiul American de Farmacologie Clinică Veterinară, Academia Americană de Farmacologie și Terapie Veterinară și Societatea Americană a Practicanților Animalelor de Laborator. De asemenea, un număr de medici veterinari individuali au susținut public măsura.

O scrisoare de sprijin deosebit de convingătoare a venit de la Dr. Narda Robinson de la Universitatea de Stat din Colorado. Deși susține unele forme de tratament complementar și alternativ, dr. Robinson a fost îngrijorat atât de dovezile împotriva oricărui beneficiu real al homeopatiei, cât și de politica oficială a Academiei de Homeopatie Veterinară (AVH) de a descuraja îngrijirea medicală convențională. Prezența unor astfel de aliați s-a adăugat la sentimentul că vremurile se schimbau și, în cele din urmă, s-ar putea să reușim să facem ceva în privința acestui ridicol de vitalism.

Totuși, a existat și o tăcere vizibilă din partea multor organizații ai căror membri nu sunt de obicei practicieni de homeopatie, dar care, din diverse motive, nu au vrut să recunoască public că este o prostie. Exista speranța, de exemplu, că Colegiul American de Medicină Internă Veterinară (ACVIM) va susține rezoluția. Unul dintre cele mai respectate colegii de specialitate în medicina veterinară, acest grup ar putea avea o influență semnificativă asupra acceptabilității pseudoștiinței precum homeopatia.

ACVIM a refuzat să aprobe rezoluția, în ciuda faptului că majoritatea membrilor săi nu acceptă legitimitatea științifică a homeopatiei. Raționamentul și comentariile individuale oferite în explicația lor asupra acestei decizii exemplifică defectele filozofiei medicinei bazate pe dovezi care au determinat grupul care a fondat SBM să preia cauza medicinei bazate pe știință:

Trebuie afirmat categoric că BOR consideră că medicina bazată pe dovezi ar trebui să fie pe cât posibil fundamentul practicii medicinei veterinare. Cu toate acestea, în mod realist, recunoaștem cu toții că multe decizii de tratament și diagnostic aplicate pacienților veterinari, atât de către medicii generaliști, cât și de către specialiștii veterinari, sunt luate în absența dovezilor…

Dacă aș încerca să spun că cred că toată terapia trebuie să se bazeze pe dovezi științifice și pe datele din studiile clinice, aș fi un ipocrit absolut și m-aș reduce la a fi capabil să tratez o mână de boli.

Acesta este argumentul care spune, în esență, că EBM necesită dovezi optime înainte de a putea fi făcută o judecată și, în absența unor dovezi RCT aproape perfecte, standard de aur, fiecare ar trebui să fie liber să facă ce vrea pe baza oricărui raționament teoretic sau intuiție sau experiență personală. Această abordare, care ignoră cunoștințele vaste pe care le-am acumulat deja, ceea ce face ca unele ipoteze să fie mult mai probabil să fie adevărate decât altele, reduce EBM la o curiozitate intelectuală fără valoare practică. Dacă nu putem face distincția între homeopatie și medicina convențională după 200 de ani de cercetare științifică, atunci am putea la fel de bine să renunțăm complet la ideea că știința este de orice folos în informarea luării deciziilor clinice.

În urmă cu cincizeci de ani, nu aveam nicio idee că genele ar putea fi normale, dar au fost reduse la tăcere. Nu aveam niciun mecanism pentru modul în care substanțele nemutante provoacă cancer. Acum știm că o fac. Nu mă simt confortabil să vorbesc cu o certitudine puternică că o întreagă formă de medicină nu funcționează atunci când este practicată în multe părți ale lumii, reviste care o descriu sunt indexate în Pubmed și mulți sunt la fel de convinși de eficacitatea ei.